GOVERNO DO ESTADO DO PÍAUÍ
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

CONTROLE DA COLINESTERASE SANGÜÍNEA
Solicitação exame/intoxicação por inseticidas Organofosforados  e Carbamatos

MUNICÍPIO:	MÊS/ ANO:
Nº	Nome do Servidor	Sexo	Data de Nasc	Função	Uso de EPI	Nome da Mãe	
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Local	Data